Blood Requests - Roktolagbe.Com

রক্তের রিকুয়েস্ট এর জন্য অনুগ্রহপূর্বক সঠিক তথ্য প্রদানের মাধ্যমে নিচের ফর্মটি পূরণ করুন ।

রোগীর নাম *

রোগীর বয়স*

রক্তের গ্রুপ

কত তারিখ রক্ত লাগবে?*

যেদিন রক্ত লাগবে সেই তারিখটি সিলেক্ট করুন

কখন রক্ত লাগবে?*

সে সময়ের মধ্যে রক্ত লাগবে সেই সময়টি সিলেক্ট করুন

ই-মেইল *

যোগাযোগ নাম্বার(ইংরেজিতে) *

রক্তের পরিমাণ / ব্যাগ (S) *

ব্যাগ সংখ্যা

মোট পরিমাণ (450ml per bag) ৪৫০ মিলিলিটার

রক্তদানের লোকেশন

উপজেলা, জেলা, বিভাগ এই ফরম্যাটে লিখুন । (যেমনঃ করিমগঞ্জ, কিশোরগঞ্জ, ঢাকা)

হাসপাতালের নাম *

যে হাসপাতালে রোগীকে রক্তদান করতে হবে সে হাসপাতালের নাম

উদ্দেশ্য *

যে সমস্যার কারনে রক্ত লাগবে সেটি লিখুন

রক্তের জন্য অনুরোধসমুহ